Dossier Client
Nom
Prénom
Courriel
Date d'anniversaire
le sexe
H
F
Adresse
Téléphone Domicile
Téléphone Travail
Parent (Tuteur) :
No Dossier CSST
Médecin traitant
Oui
Non
Nom du Médecin
Avez vous eu des changements de médicament ou de traitement lors de votre dernière visite médicale
Oui
Non
Si oui, lesquelles?
Traitement prescrit
Dernière date de consultation
Diagnostic médical
Oui
Non
Diagnostic médical
Allergies
Oui
Non
Allergies
Avez-vous déjà subit un traitement d’acupuncture faciale?
Oui
Non
Si oui, pour quel raison?
Avez-vous facilement des bleus?
Oui
Non
Si oui, expliquez nous
Prenez vous des anticoagulants?
Oui
Non
ëtes vous positif à la Tuberculose?
Oui
Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous de? Troubles cardiaques (infarctus, angine problèmes valvulaires, souffle)
Oui
Non
Portez-vous un stimulateur cardiaque (pacemaker)
Oui
Non
Tension artérielle (pression) :
Haute
Base
Oui
Non
Saignements prolongés
Oui
Non
Anémie
Oui
Non
Problèmes pulmonaires
Oui
Non
Asthme
Oui
Non
Rhume des foins
Oui
Non
Avez vous déjà fait une réaction allergique alimentaire?
Oui
Non
Troubles digestifs
Oui
Non
Ulcères de l’estomac
Oui
Non
Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose, cholestérol)
Oui
Non
Troubles du rein
Oui
Non
Diabète
Oui
Non
Troubles thyroïdiens
Oui
Non
Épilepsie
Oui
Non
Troubles nerveux
Oui
Non
Maux de tête fréquents
Oui
Non
Étourdissements, évanouissements
Oui
Non
Maux d’oreilles
Oui
Non
Problèmes oculaires (yeux)
Oui
Non
Maladie de peau
Oui
Non
Arthrite
Oui
Non
Maladies vénériennes (MTS)
Oui
Non
Êtes-vous atteint(e) du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)
Oui
Non
Êtes-vous séropositif au test du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
Oui
Non
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)
Oui
Non
Êtes-vous enceintes
Oui
Non
Avez-vous des prothèses :
Articulaires
Mammaires
Êtes-vous dépendant
Alcool
Drogue
Tabac
Caféine
Avez-vous déjà fait une réaction allergique aux médicaments?
Oui
Non
Avez-vous déjà été hospitalisé et / ou subi des interventions chirurgicales. Si oui lesquelles?
Prenez-vous des médicaments? Si oui lesquels? (Vous pouvez apporter la liste de médicament avec vous lors de votre premier rendez-vous)
Avez-vous une maladie héréditaire ou familiale? Si oui, lesquelles?
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